Die strukturierte Informationssammlung®
So könnte Ihre als Beispiel aussehen:
Diese Fragen könnten Sie haben:
1. Muss in den Themenfeldern dokumentiert werden, dass kein individuelles Risiko vorhanden ist?
Nein, aus der komprimierten Darstellung in den Themenfeldern und der zusätzlichen Befunderhebung in der Risikomatrix sowie des daraus abgeleiteten Handlungsbedarfs im Maßnahmenplan kann schlüssig überprüft werden, ob ein Risiko erkannt wurde oder nicht. Ein expliziert dokumentierter Risikoausschluss (i. S. einer Absicherung) bringt keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn.
2. Wie ist ein bestehendes Risiko zu erfassen? Im Rahmen der Prüfung ist dies relevant bei den Fragen, bei denen bewertet wird, ob die Pflegeeinrichtung ein Risiko eingeschätzt hat oder bei anderen Fragestellungen zu Themen im Rahmen der Abwehr von gesundheitlichen Risiken. Unmittelbar zu Beginn der Versorgung sind entsprechende Informationen, die ein bestehendes Risiko begründen, zu dokumentieren. Nach den Prinzipien des Strukturmodells werden diese in den Themenfeldern der SIS® hinterlegt und es findet eine abschließende Bewertung der Pflegefachkraft auf der Ebene der Risikomatrix statt. Hierzu gehört auch die Beantwortung der Frage, ob weitere Einschätzungen notwendig sind oder nicht. Im Rahmen der Qualitätsprüfungen ist nicht zu bewerten, in welchen Elementen des Pflegedokumentationssystems diese Informationen hinterlegt werden. Dies obliegt den individuellen Regelungen der Einrichtungen. Die Risikoeinschätzungen sind anlassbezogen und in fachlich gebotenen Abständen zu aktualisieren.
3. Wie ist damit umzugehen, wenn sich aus der Risiko-Matrix der SIS® ergibt, dass Schmerzen vorliegen?
Beim Thema Schmerz wird das grundsätzliche Vorgehen zur Risikoeinschätzung durch eine Pflegefachkraft mittels der SIS® (insbesondere Themenfelder und Risikomatrix) angewandt. Entscheidend ist bei dieser Thematik, ob es sich um einen akuten oder chronischen Schmerz handelt. Zunächst kann sowohl bei akuten als auch chronischen Schmerzsituationen ein Differentialassessment eingesetzt werden. Denkbar ist dabei eine Konstellation, bei der eine Pflegebedürftige bzw. ein Pflegebedürftiger angibt, chronische Schmerzen zu haben und gleichzeitig die Angabe macht, damit zurecht zu kommen. Dies kann einer stabilen Schmerzsituation entsprechen. Eine stabile Schmerzsituation wird im Expertenstandard zum Schmerzmanagement folgendermaßen definiert: „Eine stabile Schmerzsituation ist gekennzeichnet durch eine bestehende medikamentöse und/oder nicht-medikamentöse Therapie auf Basis eines Behandlungsplans, der von dem Patienten/Bewohner/ (Tagesgast Anm. d. Verf.) akzeptiert wird und aus professioneller Sicht angemessen ist. Der Patient/Bewohner ist mit der Situation zufrieden und befähigt zur Teilhabe am Alltagsleben. Eine bereits eingeleitete Schmerzbehandlung inklusive der medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen ist der Pflegefachkraft bekannt und wird, mit dem Ziel die stabile Schmerzsituation aufrechtzuerhalten, in der Pflegeprozessplanung berücksichtigt.“ (DNQP 2015, S. 28 )
Der Expertenstandard sieht initial zunächst vor, dass auch bei stabiler Schmerzsituation ein Differentialassessment erforderlich ist. In der Kommentierung dieses Standardkriteriums ist dazu differenzierter ausgeführt, dass dieses Differentialassessment dann erforderlich ist, wenn nicht im Rahmen des Initialassessments oder durch andere Informationen der Pflegeanamnese der Patientin/des Patienten/Bewohners bereits die erforderlichen Informationen gewonnen wurden. Sofern die Informationen vorliegen und die Pflegefachkraft dokumentiert hat, ob und warum die Schmerzsituation der Patientin/des Patienten als stabil bezeichnet werden kann, ist kein weiteres formales Assessment erforderlich. Sofern die folgenden Aspekte sich nicht unmittelbar aus der Ersteinschätzung ergeben, ist eine differenzierte Schmerzerfassung
- zur Schmerzlokalisation,
- zur Schmerzintensität, - zur zeitlichen Dimension, - zu verstärkenden und lindernden Faktoren und - ggf. zu Auswirkungen auf das Alltagsleben erforderlich.
Der Expertenstandard zum Umgang mit chronischen Schmerzen gibt für Pflegebedürftige mit einer stabilen Schmerzsituation zum weiteren Verlauf im Sinne der Steuerung des Prozesses entsprechende Hinweise (DNQP 2015, S. 33, 51). Auch bei einer im Verlauf erforderlich werdenden Schmerzeinschätzung umfasst diese die oben genannten Kriterien (Lokalisation, Intensität, zeitliche Dimension, verstärkende/lindernde Faktoren, ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben). Stellt sich im Rahmen der erneuten Schmerzeinschätzung heraus, dass die Situation stabil ist, die oder der Pflegebedürftige unter der Schmerztherapie mit der Situation gut zurecht kommt und ein individuell akzeptables Schmerzausmaß nicht überschritten wird, kann im Einzelfall ggf. auf eine vollständige Erhebung der Kriterien verzichtet werden.
Fragen zur Anwendung des Maßnahmenplans
4. Wie ist mit Maßnahmen umzugehen, die nicht täglich zu erbringen sind und ggf. wechselnden Inhalts sind (z. B. Baden und Duschen oder in der ersten Woche soziale Betreuung und Singen, in der zweiten Woche handwerkliches Gestalten und in der dritten Woche ein Ausflug)?
Sofern ein Maßnahmenplan bei nicht täglich wiederkehrenden Maßnahmen (z. B. Baden/Duschen, wechselndes Angebot sozialer Betreuung) keine konkreten Aussagen zum geplanten Tag der Durchführung enthält oder Maßnahmen inhaltlich nicht differenziert geplant sind, sind folgende Varianten im Vorgehen möglich: Beispiel 1: In der Maßnahmenplanung ist ein zweimal wöchentliches Baden ohne Angabe konkreter Wochentage festgelegt. Damit für die Pflegeeinrichtung nachvollziehbar ist, dass dieser Plan eingehalten wird, ist z. B. an dem konkreten Tag im Berichteblatt die Durchführung zu dokumentieren. Beispiel 2: In der Maßnahmenplanung ist ein zweimal wöchentliches Baden am Dienstag und Donnerstag angegeben. In diesem Fall ist nur bei Abweichungen von der Planung ein Hinweis im Berichteblatt erforderlich. Beispiel 3: In der Maßnahmenplanung ist täglich eine 10-Minuten-Aktivierung ohne nähere Erläuterungen geplant.
Im Berichteblatt sind der konkrete Inhalt der jeweils durchgeführten 10-Minuten-Aktivierung und ggf. tagesaktuelle Ereignisse/Beobachtungen während der Aktivität zu dokumentieren. Frage: Mit welchem Detaillierungsgrad sind notwendige prophylaktische Pflegemaßnahmen planerisch darzustellen? Die geplanten Maßnahmen müssen auf die jeweilige pflegebedürftige Person angepasst und knapp handlungsleitend sein. Dies gilt auch für Prophylaxen.
Frage zu Durchführungsnachweisen
5. Müssen Einzelleistungsnachweise für Prophylaxen geführt werden?
Aufgrund eines rechtskräftigen Urteils zur Dekubitusprophylaxe besteht derzeit die allgemeine Verpflichtung zum Führen eines Bewegungsprotokolls. Dieses Vorgehen ist in den neuen Maßstäben und Grundsätzen (vollstationär) ausdrücklich bestätigt worden. Neben der Dokumentationspflicht für die Dekubitusprophylaxe wird in den Informations- und Schulungsunterlagen auch bei einzelnen individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements (z. B. Trink- und Ernährungsprotokolle) die Erforderlichkeit von Einzelleistungsnachweisen fallbezogen gesehen. In den Informations- und Schulungsunterlagen wird angekündigt, dass der Frage nach Dokumentationspflichten für Prophylaxen noch einmal nachgegangen werden soll.
Fragen zur Evaluation
6. In welchen Abständen kann/soll die Evaluation erfolgen bzw. in welchen Abständen wird eine Evaluation empfohlen?
Eine Evaluation ist bei akuten Veränderungen und in regelmäßigen Abständen durchzuführen. Bei wesentlichen akuten Veränderungen ist zeitnah eine Evaluation durchzuführen. Hinsichtlich der Durchführung routinemäßiger Evaluationen gibt es keine pflegewissenschaftlich begründeten Empfehlungen zu Evaluationsintervallen. Daher sollte das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement regeln, in welchem Zeitrahmen und in welcher Form routinemäßige Evaluationen erfolgen sollen.
Hier habe ich alles in diesem Video noch einmal für Sie zusammengefasst:
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Liebe Grüße
Ihre
Eva B. Mertens
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