Zum Lernen für die Prüfung kurz und knapp eine Übersicht zu den Themen:
1. Grundlagen der Pflegedokumentation
2. Qualitätsmanagement
3. Rechtliche Aspekte
4. Anforderungen an die Dokumentation
5. Inhalte der Pflegedokumentation
6. Formen der Pflegedokumentation
7. Praktische Umsetzung der Pflegedokumentation
Definition: Die Pflegedokumentation ist ein
„innerprofessionelles und möglichst auch berufsübergreifendes Informationsmedium zur Weitergab, Koordination und Sicherung der Kontinuität einzelner Pflegeleistungen“*
Ziele und Aufgaben:
- Informationsfluss: Informationsfluss zw. Personen und Verantwortungsbereichen sicherstellen
- Nachvollziehbarkeit: Handlungen nachvollziehbar machen, Arbeitsorganisation optimieren,
Informationen für administrative Bereiche zur Verfügung stellen, Gesetzliche und vertragliche
Vorgaben erfüllen
- Haftungsrisiken: abwehren im Schadensfall, dienen als rechtssicherer Nachweis
Grundlagen der Pflegedokumentation
Pflege
Die Pflegedokumentation muss auf pflegefachlichen Grundlagen basieren und diese gleichzeitig abbilden. Zu den pflegefachlichen Grundlagen gehören:
- Pflegetheorien/- Modelle: liefern den theoretischen und konzeptionellen Bezugsrahmen der
Pflege, am weitest verbreitet sind Modelle von Juchli, Krohwinkel -> hier stehen die ATL/AEDL
im Vordergrund
- Pflegeprozess: Der Pflegeprozess stellt eine systemische und zielgerichtete problemlösende
Arbeitsweise dar, er besteht aus einzelnen Phasen, diese sind miteinander verbunden,
beziehen sich aufeinander und verlaufen zyklisch.
- Aktuelles Fachwissen und Pflegestandards: Pflegeziele und Maßnahmen müssen auf dem
aktuellen Stand sein
Qualitätsmanagement
QM- Grundsätze:
1. Kundenorientierung
2. Verantwortlichkeit der Führung
3. Einbeziehung der beteiligten Personen
4. Prozessorientierter Ansatz
5. Systemorientierter Managementansatz
6. Kontinuierliche Verbesserung
7. Sachbezogener Entscheidungsfindungsansatz
8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen
Qualitätsverbesserung:
Qualitätsmanagementsysteme dienen der zielgerichteten Verbesserung der Qualität des Produktes,
Ziel ist eine kontinuierliche Verbesserung in der gesamten Organisation.
PDCA- Zyklus:
1. Planung (plan)
2. Ausführung (do)
3. Überprüfung (check)
4. Verbesserung (act)
Der Einsatz der Dokumentation soll dazu beitragen:
- Die Kundenanforderungen zu erfüllen und Qualität zu verbessern,
- Die Wiederholbarkeit und Rückverfolgung sicherzustellen,
- Objektive und überprüfbare Nachweise bereitzustellen sowie
- Die Beurteilung der Wirksamkeit und Eignung des Qualitätsmanagementsystems zu
ermöglichen
Dokumentationslenkung:
Beinhaltet die Genehmigung der Dokumente durch die Leitung. Damit soll z.B. vermieden werden das
unterschiedliche Dokumente auf Stationen für denselben Sachverhalt eingesetzt werden.
Rechtliche Aspekte
- Berufsgesetze: Krankenpflegegesetz / Altenpflegegs. In beiden Gesetzen wird das Führen der PD als pflegerische Aufgabe benannt.
- Leistungsrecht, Ordnungsrecht: Grundlage der Abrechnung von Pflegeleistungen sind
Versorgungsvertrag mit den ges. Kranken bzw. Pflegekassen, mit Abschluss des Vertrages
sind verschiedene Qualitätsanforderungen gekoppelt, in denen z.B. ebenfalls die Dokumentationsanforderung enthalten ist.
- Zivilrecht, Haftungsrecht: die PD unterliegt der Schweigepflicht, sie darf nicht ohne die Genehmigung der betroffenen Person weitergegeben werden, dient lediglich als Therapie und Behandlungsplanung
- weitere Rechtsgrundlagen gibt es besonders in dem Bereich der medizinischen Dokumentation hierfür gibt es Berufsordnungen z.B. Röntgenverordnung,
Strahlenschutzverordnung usw.
Anforderungen an die Pflegedokumentation
- Verständlichkeit, Nachvollziehbarkeit und Lesbarkeit
- Inhalte, Formulierungen, Sprache (die PD soll klientenbezogen, Wertfrei, Verwendung von
Fachbegriffen)
- Wahrheitsgetreue Dokumentation (beinhaltet nur tatsächlich durchgeführte Maßnahmen)
- Zeitnahe Dokumentation (Situationen möglichst aktuell abbilden)
- Dokumentenechte Eintragungen
- Dokumentationsumfang (Verständlich und Nachvollziehbar jedoch ohne knappe Ressourcen
zu verschwenden)
- Archivierung
- Das Landesgesetz für Rahmenverträge sieht 5 Jahre vor, Schadensansprüche wegen Verletzung von Leben, Gesundheit und Freiheit können bis zu 30 Jahre angefordert werden.
Inhalte der Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation bildet die Schritte des Pflegeprozesses ab, von der Pflegeanamnese
(Pflegestatus bei Aufnahme) über die pflegerische Diagnostik und Therapie (Planung und
Durchführung) bis zu den Ergebnissen der Pflege im Verlauf der Versorgung.
Bereiche der Dokumentation:
- Stammdaten,
- Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten,
- Pflegeplanung,
- Pflegebericht,
- Leistungsnachweis. SB5 S. 19 Komplett als Anhang
Assessment
Im pflegerischen Assessment werden zu Beginn der Pflegebeziehung, d.h. bei der Aufnahme,
persönliche Daten oder auch Stammdaten (Name, Adresse, Geburtsdatum etc.) sowie die
Fähigkeiten, die Krankengeschichte o.ä. erfasst.
Die American Nurses Association beschreibt wesentliche Inhalte eines pflegerischen Assessments:
- Funktionale Fähigkeiten,
- Physischer, psychischer, kognitiver, seelischer, sozioökonomischer und kultureller Status
- Umweltfaktoren, einschl. Sicherheitsbelange, möglicher Unterstützungssysteme und
materielle Ressourcen
- Krankheitsgeschichte und gesundheitsbezogene Verhaltensmuster,
- Medikation und Selbstmedikation,
- Vergangene und aktuelle Lebensstile,
- Kommunikative Fähigkeiten und Beziehungen,
- Gesundheitsbezogene Praktiken und Überzeugungen,
- Gesundheitsfördernde Fähigkeiten und Stärken usw.
In Deutschland ist es dagegen üblich, die Informationssammlung anhand eines Pflegemodells zu
strukturieren. Als Informationsquelle dienen jeweils die pflegebedürftige Person selbst wie auch
Angehörige und Bezugspersonen.
Die integrierte AI findet man vor allem in der Rehabilitation, der Geriatrie und in der Langzeitpflege, hier
haben Biografiedaten einen besonderen Stellenwert.
Biografiedaten:
- Familiäre Situation und regionale Herkunft
- Schulbildung, Ausbildung, ausgeübter Beruf, Tagesgestaltung
- Sprache (Dialekt, Fremdsprache)
- Verhaltensweisen
- Lebensweisen und Traditionen
- Prägende Ereignisse und Werte
- Gesundheitsgeschichte
Planung
Die Pflegeplanung hat zum Ziel, die individuellen Probleme, Ziele und Pflegemaßnahmen sowie die
Evaluation der durchgeführten Pflege übersichtlich und systematisch, mit der Möglichkeit der
Aktualisierung, abzubilden. Der Umfang ist abhängig von der Art der Einrichtung bzw. des
Fachgebiets.
Die Pflegeplanung soll im praktischen Alltag Anwendung finden und für die Pflegenden
eine Handlungsanleitung darstellen. Geplant werden Maßnahmen jeweils dort wo eine entsprechende
Pflegediagnose oder ein Pflegeproblem erkannt wurde.
~Besonderheit:~ Planung in der ambulanten Pflege
- hier werden alle pflegerischen Leistungen einzeln mit dem Leistungsbezieher er Pflege vereinbart, das kann dazu führen das bestimmte Tätigkeiten fachlich erforderlich wären, jedoch von dem Leistungsempfänger nicht angefordert werden und somit nicht durchgeführt.
Interventionen
Durchführung geplanter Interventionen erfolgt auf separaten Formularen, den sog.
Durchführungsnachweisen. Auf ihnen wird festgehalten, von wem und wie die geplante Maßnahme
umgesetzt werden konnte. Wichtig ist das die Maßnahmen jederzeit nachvollziehbar sind (Von wem, wann, was)
Evaluation
Erfolgt direkt in den Formularen der Pflegeplanung. Die zusammenfassende Beurteilung basiert auf
tgl. oder wöchentlichen Pflegeberichten. Dafür wird ein eigens Formular(Pflegebericht) verwendet.
Inhalte der Evaluation:
- Wichtige Geschehnisse, Beobachtungen, Informationen, pos. Und neg. pflegerelevante
Ereignisse
- Aktuelle Probleme und Veränderungen, ungeplante Ereignisse
- Reaktionen auf pflegerische, medizinische oder therapeutische Maßnahmen
- Abweichungen von den geplanten Maßnahme mit Begründung
- Gesprächsnotizen
- Ursachen bzw. Begründung für die Veränderung der Ziel-/ Maßnahmenplanung
- Dokumentation erfolgt sachlich, neutral und nicht wertend!!!
Formen der Pflegedokumentation
Papierdokumentationssysteme
Es gibt meistens verschiedene Formulare für jeden Schritt bzw. für Teilschritte, die Formulare werden
in Ordnungssystem zusammengefasst.
Vorteile:
- Kann jeder ohne technische Schulung bedienen.
- Doku. recht flexibel, kann schnell an neue/geändert Anforderungen angepasst werden
- Formulare lassen sich schnell selbst erarbeiten oder einkaufen
- Preiswert in der Anschaffung
Nachteile:
- Tgl., handschriftliche Dokumentation ist seit aufwändig
- Lesbarkeit der individueller Handschriften und Rechtschreibfehler
- Viele Abkürzungen werden verwendet um Zeit zu sparen
- MA müssen viele Seiten von Formulare blättern
- Formulare häufig unübersichtlich
- Akten benötigen viel Platz (bedenken der Archivierung)
EDV-Dokumentationssysteme
Immer weiter verbreitet, Standardisierte Vorgaben, Textbausteine
Vorteile:
- Funktionen für systematische Auswertungen
- Können von Nutzen für das Qualitätsmanagement oder die Verwaltung sein
- Über Datenschnittstellen lassen sich Verbindungen zu anderen System herstellen, verhindert
somit eine doppelte Erfassung
- Entwicklung einer internationalen pflegerischen Fachsprache
- Benötigt wenig Platz zur Archivierung
Nachteile:
- Einführung stellen hohe Kosten dar, sowohl für Software als auch für Hardware
- Kosten für Wartung der Technik und Programme
- Schulung der MA sowohl für das Programm als auch für den PC
- Gering Flexibilität, Anpassungen sind aufwändiger und langwieriger umzusetzen
Anforderungen an EDV-Dokumentation
- Alle Schritte des Pflegeprozesses sind erkennbar und dargestellt,
- Die Schritte des Pflegeprozesses sind miteinander verknüpft,
- Individuelle Planung ist durch freie Texteingabe möglich,
- Wiederkehrende Arbeiten sind durch Textbausteine abgebildet, hoher Automatisierungsgrad
des Dokumentationssystem,
- Pflegemodelle und geeignete Assessmentverfahren müssen hinterlegt werden können,
- Die Anwender werden durch den gesamten Planungs- und Dokumentationprozess geführt,
- In jedem Prozessschritt sind zur Fehlerfrüherkennung Plausibilitätsprüfungen möglich,
- Änderungen und Lösungen müssen für Anwender erkennbar sein,
- Das System lässt Auswertungen aus Dokumentation und Planung zu, die für Intra-und
interprofessionelle Kommunikation von hoher Bedeutung sind,
- Ausreichend viele EDV-Arbeitsplätze stehen zur Verfügung,
- Jede Eintragung wird automatisch mit aktuellem Datum und ‚Handzeichen‘ hinterlegt, das
System lässt keine vorweggenommene Dokumentation zu,
- MA verfügen über Passwörter, so dass jede Eintragung eindeutig zugeordnet werden kann
Praktische Umsetzung der Pflegedokumentation
Rahmenbedingungen der Einführung und Umsetzung
Vorbildfunktion der Leitung:
- Positive Einstellung der Leitung bzgl. Der Einführung-> bereitstellen der notwendigen
Ressourcen
- Klar die Aufgaben und Ziele der Pflegedokumentation allgemein, aber auch die für die
Einrichtung benennen
Mitarbeiter:
- Frühzeitige Einbindung der MA in Entscheidungs- und Umsetzungsprozesse erhöhen das
Verständnis und die Bereitschaft und fördert somit die Akzeptanz
- MA müssen in der Lage sein ihre Aufgaben im Rahmen der Dokumentation nachkommen zu
können
Nötige Unterstützungsangebote:
- Qualifizierung (evtl. Schulungen intern oder extern)
- Unterstützung und Begleitung (Fragen müssen aktuell und sofort beantwortet werden können)
- Arbeitsorganisation ( Förderlich sind Bezugspflege sowie personelle Kontinuität)
- Ressourcen (ausreichend Arbeitsplätze in denen ungestört geplant und dokumentiert werden
kann, sowie Zeit. PC´s und Software/Formulare müssen bereit gestellt werden.)
Verfahrensanweisungen dienen als Unterstützung bzgl. Führen der Dokumentation, Aufbau,
Ausgestaltung, sie beinhalten:
- Basisinformationen zu pflegerischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Aspekten der
Pflegedokumentation
- Die Erläuterung der Elemente der Pflegedokumentation (Formulare) und Hinweise zum
Einsatz von Zusatzelementen
- Die Dokumentationsregeln und Zuständigkeiten in Bezug auf die Dokumentation
- Die Darstellung der Arbeitsabläufe rund um die Pflegedokumentation
Auswahl und Zusammenstellung des Pflegedokumentationssystems
Kriterien:
- Bereitschaft und Fähigkeiten der MA zu dokumentieren
- Vorgaben durch externe Kontrollinstanzen (MDK) zu erfüllen
- Vorgaben von Vorgesetzten und Trägern
- Informationen und Angebote von Anbietern von Pflegedokumentationssystemen
- Wirtschaftliche Aspekte (Kosten)
Zur Auswahl eines Dokumentationssystems sollte daher zunächst eine Bestandsaufnahme in der
Einrichtung erfolgen, mit der geklärt wird, welche internen und externen Anforderungen und Vorgaben
existieren, wie die MA zu Pflegedoku. Stehen und wie ihre Kenntnisse und Fähigkeiten sind.
Sinnvolle Vorgehensweise ist auf lange Sicht erfolgsversprechend:
Anforderungskatalog erstellen:
- Es wird ein Katalog derjenigen Anforderungen erstellt, die das künftige System erfüllen muss
- Die am Markt erhältlichen Dokusysteme werden beschafft und anhand des
Anforderungskatalogs bewertet und verglichen
- Die von keinem geprüften System erfüllten Anforderungen werden bewertet: Welchen
Stellenwert haben sie?
- Die Anbieter der beiden am besten beurteilten Dokusystemen werden eingeladen um ihre
Bereitschaft, das System den Kundenwünschen entsprechend zu modifizieren, werden
erfragt.
Entscheidend sind am Ende auch die Konditionen. Eigenentwicklung von
Pflegedokumentationssystemen wird generell, egal ob Papier- oder EDV-gestützt eher kritisch
gesehen.
Überprüfung und Anpassung des Pflegedokumentationssystems
Regelmäßige Kontrollen durch die pflegerische Leitung sind unerlässlich. Ziel der Überprüfung sind
vor allem die Vollständigkeit und die fachliche Richtigkeit der Inhalte der PD sowie das Identifizieren
von Problemen.
Prüfkriterien:
- Es ist festgelegt, welche Aspekte regelmäßig geprüft werden
- Überprüfung zieht turnusmäßig und systematisch alle PD ein
- Prüfkriterien sind schriftlich festgehalten und den Pflegenden bekannt
- Prüfergebnisse werden dokumentiert
- MA werden positive und kritische Befunde zurückgemeldet
- Es werden maßnahmen, Termine und Zuständigkeit zur Behebung von Mängel vereinbart.
- Umsetzung dieser Vereinbarungen wird kontrolliert
- Überprüfungen der PD finden kontinuierlich und mit definiertem Zeiteinsatz statt
- Prüfergebnisse werden in bezug auf notwendige Leistungsentscheidungen ausgewertet.
Überprüfung findet in der Regel vor Ort statt durch sog. Dokumentationsvisiten.
Dokumentationsvisiten Ziele:
- Geben Hinweise aus Umsetzungsprobleme bei den MA sowie auf organisatorische
Hindernisse evtl. besteht ein Bedarf an Anpassung/Veränderung
- Aus den Ergebnissen kann die Qualität der Einrichtung aus den PD abgeleitet werden
- Fachliche Weiterentwicklung o. geänderte Qualitätsmaßstäbe
Wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pflegedokumentation (PD)
Dokumentationsmängel vor allem bei:
- Der Vollständigkeit,
- Dem handlungsweisenden Informationsgehalt und
- Der konsistenten Darstellung des Pflegeprozesses
In der letzten zeit hat sich der Forschungsfokus etwas verlagert und es werden in Zusammenhang mit der Dokumentation vor allem Fragen der elektronischen Pflegedokumentation und damit
zusammenhängend der Klassifikation der Pflegepraxis (z.B. von Pflegediagnosen) untersucht
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