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Die Bedeutung der Pflegedokumentation - Lernkarten für das Examen - Zusammenfassung

Aktualisiert: 19. Okt. 2022


Zum Lernen für die Prüfung kurz und knapp eine Übersicht zu den Themen:


1. Grundlagen der Pflegedokumentation

2. Qualitätsmanagement

3. Rechtliche Aspekte

4. Anforderungen an die Dokumentation

5. Inhalte der Pflegedokumentation

6. Formen der Pflegedokumentation

7. Praktische Umsetzung der Pflegedokumentation





Definition: Die Pflegedokumentation ist ein


„innerprofessionelles und möglichst auch berufsübergreifendes Informationsmedium zur Weitergab, Koordination und Sicherung der Kontinuität einzelner Pflegeleistungen“*


Ziele und Aufgaben:


- Informationsfluss: Informationsfluss zw. Personen und Verantwortungsbereichen sicherstellen

- Nachvollziehbarkeit: Handlungen nachvollziehbar machen, Arbeitsorganisation optimieren,


Informationen für administrative Bereiche zur Verfügung stellen, Gesetzliche und vertragliche

Vorgaben erfüllen


- Haftungsrisiken: abwehren im Schadensfall, dienen als rechtssicherer Nachweis



Grundlagen der Pflegedokumentation


Pflege


Die Pflegedokumentation muss auf pflegefachlichen Grundlagen basieren und diese gleichzeitig abbilden. Zu den pflegefachlichen Grundlagen gehören:


- Pflegetheorien/- Modelle: liefern den theoretischen und konzeptionellen Bezugsrahmen der

Pflege, am weitest verbreitet sind Modelle von Juchli, Krohwinkel -> hier stehen die ATL/AEDL

im Vordergrund

- Pflegeprozess: Der Pflegeprozess stellt eine systemische und zielgerichtete problemlösende

Arbeitsweise dar, er besteht aus einzelnen Phasen, diese sind miteinander verbunden,

beziehen sich aufeinander und verlaufen zyklisch.

- Aktuelles Fachwissen und Pflegestandards: Pflegeziele und Maßnahmen müssen auf dem

aktuellen Stand sein



Qualitätsmanagement


QM- Grundsätze:


1. Kundenorientierung

2. Verantwortlichkeit der Führung

3. Einbeziehung der beteiligten Personen

4. Prozessorientierter Ansatz

5. Systemorientierter Managementansatz

6. Kontinuierliche Verbesserung

7. Sachbezogener Entscheidungsfindungsansatz

8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen



Qualitätsverbesserung:


Qualitätsmanagementsysteme dienen der zielgerichteten Verbesserung der Qualität des Produktes,

Ziel ist eine kontinuierliche Verbesserung in der gesamten Organisation.


PDCA- Zyklus:


1. Planung (plan)

2. Ausführung (do)

3. Überprüfung (check)

4. Verbesserung (act)



Der Einsatz der Dokumentation soll dazu beitragen:


- Die Kundenanforderungen zu erfüllen und Qualität zu verbessern,

- Die Wiederholbarkeit und Rückverfolgung sicherzustellen,

- Objektive und überprüfbare Nachweise bereitzustellen sowie

- Die Beurteilung der Wirksamkeit und Eignung des Qualitätsmanagementsystems zu

ermöglichen


Dokumentationslenkung:


Beinhaltet die Genehmigung der Dokumente durch die Leitung. Damit soll z.B. vermieden werden das

unterschiedliche Dokumente auf Stationen für denselben Sachverhalt eingesetzt werden.


Rechtliche Aspekte


- Berufsgesetze: Krankenpflegegesetz / Altenpflegegs. In beiden Gesetzen wird das Führen der PD als pflegerische Aufgabe benannt.

- Leistungsrecht, Ordnungsrecht: Grundlage der Abrechnung von Pflegeleistungen sind

Versorgungsvertrag mit den ges. Kranken bzw. Pflegekassen, mit Abschluss des Vertrages

sind verschiedene Qualitätsanforderungen gekoppelt, in denen z.B. ebenfalls die Dokumentationsanforderung enthalten ist.

- Zivilrecht, Haftungsrecht: die PD unterliegt der Schweigepflicht, sie darf nicht ohne die Genehmigung der betroffenen Person weitergegeben werden, dient lediglich als Therapie und Behandlungsplanung

- weitere Rechtsgrundlagen gibt es besonders in dem Bereich der medizinischen Dokumentation hierfür gibt es Berufsordnungen z.B. Röntgenverordnung,

Strahlenschutzverordnung usw.


Anforderungen an die Pflegedokumentation


- Verständlichkeit, Nachvollziehbarkeit und Lesbarkeit

- Inhalte, Formulierungen, Sprache (die PD soll klientenbezogen, Wertfrei, Verwendung von

Fachbegriffen)

- Wahrheitsgetreue Dokumentation (beinhaltet nur tatsächlich durchgeführte Maßnahmen)

- Zeitnahe Dokumentation (Situationen möglichst aktuell abbilden)

- Dokumentenechte Eintragungen

- Dokumentationsumfang (Verständlich und Nachvollziehbar jedoch ohne knappe Ressourcen

zu verschwenden)

- Archivierung

- Das Landesgesetz für Rahmenverträge sieht 5 Jahre vor, Schadensansprüche wegen Verletzung von Leben, Gesundheit und Freiheit können bis zu 30 Jahre angefordert werden.

Inhalte der Pflegedokumentation


Die Pflegedokumentation bildet die Schritte des Pflegeprozesses ab, von der Pflegeanamnese

(Pflegestatus bei Aufnahme) über die pflegerische Diagnostik und Therapie (Planung und

Durchführung) bis zu den Ergebnissen der Pflege im Verlauf der Versorgung.


Bereiche der Dokumentation:


- Stammdaten,

- Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten,

- Pflegeplanung,

- Pflegebericht,

- Leistungsnachweis. SB5 S. 19 Komplett als Anhang


Assessment


Im pflegerischen Assessment werden zu Beginn der Pflegebeziehung, d.h. bei der Aufnahme,

persönliche Daten oder auch Stammdaten (Name, Adresse, Geburtsdatum etc.) sowie die

Fähigkeiten, die Krankengeschichte o.ä. erfasst.


Die American Nurses Association beschreibt wesentliche Inhalte eines pflegerischen Assessments:


- Funktionale Fähigkeiten,

- Physischer, psychischer, kognitiver, seelischer, sozioökonomischer und kultureller Status

- Umweltfaktoren, einschl. Sicherheitsbelange, möglicher Unterstützungssysteme und

materielle Ressourcen

- Krankheitsgeschichte und gesundheitsbezogene Verhaltensmuster,

- Medikation und Selbstmedikation,

- Vergangene und aktuelle Lebensstile,

- Kommunikative Fähigkeiten und Beziehungen,

- Gesundheitsbezogene Praktiken und Überzeugungen,

- Gesundheitsfördernde Fähigkeiten und Stärken usw.


In Deutschland ist es dagegen üblich, die Informationssammlung anhand eines Pflegemodells zu

strukturieren. Als Informationsquelle dienen jeweils die pflegebedürftige Person selbst wie auch

Angehörige und Bezugspersonen.


Die integrierte AI findet man vor allem in der Rehabilitation, der Geriatrie und in der Langzeitpflege, hier

haben Biografiedaten einen besonderen Stellenwert.


Biografiedaten:


- Familiäre Situation und regionale Herkunft

- Schulbildung, Ausbildung, ausgeübter Beruf, Tagesgestaltung

- Sprache (Dialekt, Fremdsprache)

- Verhaltensweisen

- Lebensweisen und Traditionen

- Prägende Ereignisse und Werte

- Gesundheitsgeschichte


Planung


Die Pflegeplanung hat zum Ziel, die individuellen Probleme, Ziele und Pflegemaßnahmen sowie die

Evaluation der durchgeführten Pflege übersichtlich und systematisch, mit der Möglichkeit der

Aktualisierung, abzubilden. Der Umfang ist abhängig von der Art der Einrichtung bzw. des

Fachgebiets.


Die Pflegeplanung soll im praktischen Alltag Anwendung finden und für die Pflegenden

eine Handlungsanleitung darstellen. Geplant werden Maßnahmen jeweils dort wo eine entsprechende

Pflegediagnose oder ein Pflegeproblem erkannt wurde.


~Besonderheit:~ Planung in der ambulanten Pflege


- hier werden alle pflegerischen Leistungen einzeln mit dem Leistungsbezieher er Pflege vereinbart, das kann dazu führen das bestimmte Tätigkeiten fachlich erforderlich wären, jedoch von dem Leistungsempfänger nicht angefordert werden und somit nicht durchgeführt.


Interventionen


Durchführung geplanter Interventionen erfolgt auf separaten Formularen, den sog.

Durchführungsnachweisen. Auf ihnen wird festgehalten, von wem und wie die geplante Maßnahme

umgesetzt werden konnte. Wichtig ist das die Maßnahmen jederzeit nachvollziehbar sind (Von wem, wann, was)



Evaluation


Erfolgt direkt in den Formularen der Pflegeplanung. Die zusammenfassende Beurteilung basiert auf

tgl. oder wöchentlichen Pflegeberichten. Dafür wird ein eigens Formular(Pflegebericht) verwendet.


Inhalte der Evaluation:


- Wichtige Geschehnisse, Beobachtungen, Informationen, pos. Und neg. pflegerelevante

Ereignisse

- Aktuelle Probleme und Veränderungen, ungeplante Ereignisse

- Reaktionen auf pflegerische, medizinische oder therapeutische Maßnahmen

- Abweichungen von den geplanten Maßnahme mit Begründung

- Gesprächsnotizen

- Ursachen bzw. Begründung für die Veränderung der Ziel-/ Maßnahmenplanung

- Dokumentation erfolgt sachlich, neutral und nicht wertend!!!


Formen der Pflegedokumentation


Papierdokumentationssysteme


Es gibt meistens verschiedene Formulare für jeden Schritt bzw. für Teilschritte, die Formulare werden

in Ordnungssystem zusammengefasst.


Vorteile:


- Kann jeder ohne technische Schulung bedienen.

- Doku. recht flexibel, kann schnell an neue/geändert Anforderungen angepasst werden

- Formulare lassen sich schnell selbst erarbeiten oder einkaufen

- Preiswert in der Anschaffung


Nachteile:


- Tgl., handschriftliche Dokumentation ist seit aufwändig

- Lesbarkeit der individueller Handschriften und Rechtschreibfehler

- Viele Abkürzungen werden verwendet um Zeit zu sparen

- MA müssen viele Seiten von Formulare blättern

- Formulare häufig unübersichtlich

- Akten benötigen viel Platz (bedenken der Archivierung)


EDV-Dokumentationssysteme


Immer weiter verbreitet, Standardisierte Vorgaben, Textbausteine


Vorteile:


- Funktionen für systematische Auswertungen

- Können von Nutzen für das Qualitätsmanagement oder die Verwaltung sein

- Über Datenschnittstellen lassen sich Verbindungen zu anderen System herstellen, verhindert

somit eine doppelte Erfassung

- Entwicklung einer internationalen pflegerischen Fachsprache

- Benötigt wenig Platz zur Archivierung


Nachteile:


- Einführung stellen hohe Kosten dar, sowohl für Software als auch für Hardware

- Kosten für Wartung der Technik und Programme

- Schulung der MA sowohl für das Programm als auch für den PC

- Gering Flexibilität, Anpassungen sind aufwändiger und langwieriger umzusetzen

Anforderungen an EDV-Dokumentation

- Alle Schritte des Pflegeprozesses sind erkennbar und dargestellt,

- Die Schritte des Pflegeprozesses sind miteinander verknüpft,

- Individuelle Planung ist durch freie Texteingabe möglich,

- Wiederkehrende Arbeiten sind durch Textbausteine abgebildet, hoher Automatisierungsgrad

des Dokumentationssystem,

- Pflegemodelle und geeignete Assessmentverfahren müssen hinterlegt werden können,

- Die Anwender werden durch den gesamten Planungs- und Dokumentationprozess geführt,

- In jedem Prozessschritt sind zur Fehlerfrüherkennung Plausibilitätsprüfungen möglich,

- Änderungen und Lösungen müssen für Anwender erkennbar sein,

- Das System lässt Auswertungen aus Dokumentation und Planung zu, die für Intra-und

interprofessionelle Kommunikation von hoher Bedeutung sind,

- Ausreichend viele EDV-Arbeitsplätze stehen zur Verfügung,

- Jede Eintragung wird automatisch mit aktuellem Datum und ‚Handzeichen‘ hinterlegt, das

System lässt keine vorweggenommene Dokumentation zu,

- MA verfügen über Passwörter, so dass jede Eintragung eindeutig zugeordnet werden kann


Praktische Umsetzung der Pflegedokumentation


Rahmenbedingungen der Einführung und Umsetzung


Vorbildfunktion der Leitung:


- Positive Einstellung der Leitung bzgl. Der Einführung-> bereitstellen der notwendigen

Ressourcen

- Klar die Aufgaben und Ziele der Pflegedokumentation allgemein, aber auch die für die

Einrichtung benennen


Mitarbeiter:


- Frühzeitige Einbindung der MA in Entscheidungs- und Umsetzungsprozesse erhöhen das

Verständnis und die Bereitschaft und fördert somit die Akzeptanz

- MA müssen in der Lage sein ihre Aufgaben im Rahmen der Dokumentation nachkommen zu

können


Nötige Unterstützungsangebote:


- Qualifizierung (evtl. Schulungen intern oder extern)

- Unterstützung und Begleitung (Fragen müssen aktuell und sofort beantwortet werden können)

- Arbeitsorganisation ( Förderlich sind Bezugspflege sowie personelle Kontinuität)

- Ressourcen (ausreichend Arbeitsplätze in denen ungestört geplant und dokumentiert werden

kann, sowie Zeit. PC´s und Software/Formulare müssen bereit gestellt werden.)


Verfahrensanweisungen dienen als Unterstützung bzgl. Führen der Dokumentation, Aufbau,

Ausgestaltung, sie beinhalten:


- Basisinformationen zu pflegerischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Aspekten der

Pflegedokumentation

- Die Erläuterung der Elemente der Pflegedokumentation (Formulare) und Hinweise zum

Einsatz von Zusatzelementen

- Die Dokumentationsregeln und Zuständigkeiten in Bezug auf die Dokumentation

- Die Darstellung der Arbeitsabläufe rund um die Pflegedokumentation


Auswahl und Zusammenstellung des Pflegedokumentationssystems


Kriterien:


- Bereitschaft und Fähigkeiten der MA zu dokumentieren

- Vorgaben durch externe Kontrollinstanzen (MDK) zu erfüllen

- Vorgaben von Vorgesetzten und Trägern

- Informationen und Angebote von Anbietern von Pflegedokumentationssystemen

- Wirtschaftliche Aspekte (Kosten)


Zur Auswahl eines Dokumentationssystems sollte daher zunächst eine Bestandsaufnahme in der

Einrichtung erfolgen, mit der geklärt wird, welche internen und externen Anforderungen und Vorgaben

existieren, wie die MA zu Pflegedoku. Stehen und wie ihre Kenntnisse und Fähigkeiten sind.

Sinnvolle Vorgehensweise ist auf lange Sicht erfolgsversprechend:


Anforderungskatalog erstellen:


- Es wird ein Katalog derjenigen Anforderungen erstellt, die das künftige System erfüllen muss

- Die am Markt erhältlichen Dokusysteme werden beschafft und anhand des

Anforderungskatalogs bewertet und verglichen

- Die von keinem geprüften System erfüllten Anforderungen werden bewertet: Welchen

Stellenwert haben sie?

- Die Anbieter der beiden am besten beurteilten Dokusystemen werden eingeladen um ihre

Bereitschaft, das System den Kundenwünschen entsprechend zu modifizieren, werden

erfragt.


Entscheidend sind am Ende auch die Konditionen. Eigenentwicklung von

Pflegedokumentationssystemen wird generell, egal ob Papier- oder EDV-gestützt eher kritisch

gesehen.


Überprüfung und Anpassung des Pflegedokumentationssystems


Regelmäßige Kontrollen durch die pflegerische Leitung sind unerlässlich. Ziel der Überprüfung sind

vor allem die Vollständigkeit und die fachliche Richtigkeit der Inhalte der PD sowie das Identifizieren

von Problemen.


Prüfkriterien:


- Es ist festgelegt, welche Aspekte regelmäßig geprüft werden

- Überprüfung zieht turnusmäßig und systematisch alle PD ein

- Prüfkriterien sind schriftlich festgehalten und den Pflegenden bekannt

- Prüfergebnisse werden dokumentiert

- MA werden positive und kritische Befunde zurückgemeldet

- Es werden maßnahmen, Termine und Zuständigkeit zur Behebung von Mängel vereinbart.

- Umsetzung dieser Vereinbarungen wird kontrolliert

- Überprüfungen der PD finden kontinuierlich und mit definiertem Zeiteinsatz statt

- Prüfergebnisse werden in bezug auf notwendige Leistungsentscheidungen ausgewertet.

Überprüfung findet in der Regel vor Ort statt durch sog. Dokumentationsvisiten.


Dokumentationsvisiten Ziele:


- Geben Hinweise aus Umsetzungsprobleme bei den MA sowie auf organisatorische

Hindernisse evtl. besteht ein Bedarf an Anpassung/Veränderung

- Aus den Ergebnissen kann die Qualität der Einrichtung aus den PD abgeleitet werden

- Fachliche Weiterentwicklung o. geänderte Qualitätsmaßstäbe


Wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pflegedokumentation (PD)


Dokumentationsmängel vor allem bei:


- Der Vollständigkeit,

- Dem handlungsweisenden Informationsgehalt und

- Der konsistenten Darstellung des Pflegeprozesses


In der letzten zeit hat sich der Forschungsfokus etwas verlagert und es werden in Zusammenhang mit der Dokumentation vor allem Fragen der elektronischen Pflegedokumentation und damit

zusammenhängend der Klassifikation der Pflegepraxis (z.B. von Pflegediagnosen) untersucht



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