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Eine Pflegeplanung erstellen - Ein einfacher Leitfaden



In diesem Tutorial führe ich Sie Schritt für Schritt durch den Prozess der Entwicklung eines umfassenden Pflegeplans. Ich stelle alsbald eine umfangreiche Datenbank und eine Liste von Pflegeplanvorlagen sowie Beispiele zur Verfügung. Diese Ressourcen sind speziell für Auszubildende der Krankenpflege und professionelle Pflegekräfte konzipiert und stehen allen kostenlos zur Verfügung.


In meiner detaillierten Anleitung erkläre ich die Komponenten, Beispiele, Ziele und den Zweck eines Pflegeplans. Mein Ziel ist es, Ihnen dabei zu helfen, einen herausragenden Pflegeplan zu erstellen oder eine maßgeschneiderte Vorlage für Ihre Einrichtung zu entwickeln.



Inhaltsverzeichnis:

 

Ein Pflegeplanung ist ein strukturierter Prozess, der darauf abzielt, die aktuellen Anforderungen eines Patienten oder Klienten genau zu identifizieren und potenzielle Bedürfnisse oder Risiken zu erkennen. Pflegepläne ermöglichen eine effektive Kommunikation zwischen Pflegekräften, ihren Patienten und anderen Gesundheitsdienstleistern, um optimale Gesundheitsergebnisse zu erzielen.


Ohne einen solchen Planungsprozess könnte die Qualität und Konsistenz in der Patientenversorgung beeinträchtigt werden.


Die Pflegeplanung


Die Pflegeplanung beginnt typischerweise mit der Aufnahme des Klienten in eine Pflegeeinrichtung und wird kontinuierlich aktualisiert, um auf Zustandsänderungen und Bewertungen der Zielerreichung zu reagieren. Das Entwickeln und Umsetzen einer individualisierten oder patientenzentrierten Versorgung ist die Basis für exzellente Pflegepraktiken.


Pflegepläne können entweder informell oder formell sein. Ein informeller Pflegeplan ist eher eine gedankliche Aktionsstrategie der Pflegekraft. Ein formeller Pflegeplan hingegen ist eine schriftliche oder computergestützte Anleitung, die die Pflegeinformationen des Klienten strukturiert und organisiert.



Quelle: ChatGPT


Es gibt zwei Haupttypen formeller Pflegepläne: standardisierte und individuelle Pflegepläne.


Standardisierte Pflegepläne bieten Richtlinien für die Versorgung von Gruppen von Klienten mit ähnlichen Bedürfnissen und sind darauf ausgelegt, minimale akzeptable Standards zu erfüllen sowie die Zeit der Pflegekräfte effizient zu nutzen, indem wiederkehrende Maßnahmen für viele Patienten standardisiert werden. Sie sind nicht spezifisch auf die individuellen Bedürfnisse eines Patienten zugeschnitten, können aber als Ausgangspunkt für die Entwicklung eines individuellen Pflegeplans dienen.


Individuelle Pflegepläne hingegen werden speziell auf die einzigartigen Bedürfnisse und Ziele eines einzelnen Klienten zugeschnitten. Sie beinhalten die Anpassung eines standardisierten Plans, um eine personalisierte und ganzheitliche Betreuung zu gewährleisten, die besser auf die spezifischen Bedürfnisse, Stärken und Ziele des Klienten abgestimmt ist. Dieser Ansatz kann auch die Patientenzufriedenheit verbessern, da Klienten sich wertgeschätzt und verstanden fühlen, wenn ihre Pflege individuell auf sie zugeschnitten ist.


Um einen Pflegeplan zu individualisieren, sollten Sie:


1. Eine umfassende Bewertung des Gesundheitszustands, der Vorgeschichte, der aktuellen Gesundheitssituation und der Ziele des Patienten durchführen.

2. Den Patienten aktiv in den Pflegeplanungsprozess einbeziehen, indem Sie seine Gesundheitsziele und -präferenzen erfragen.

3. Eine fortlaufende Bewertung und Anpassung des Pflegeplans vornehmen, um auf Veränderungen im Gesundheitszustand oder in den Zielen des Patienten zu reagieren.


Die Ziele und Zwecke eines Pflegeplans sind vielfältig und spielen eine entscheidende Rolle in der Gesundheitsversorgung. Hier sind die Hauptziele und Komponenten zusammengefasst:


Ziele eines Pflegeplans


1. Förderung evidenzbasierter Pflege: Ziel ist es, aktuelle Forschungsergebnisse in die Pflegepraxis zu integrieren, um effektive und angenehme Bedingungen in Gesundheitseinrichtungen zu gewährleisten.

2. Unterstützung ganzheitlicher Pflege: Der Pflegeplan berücksichtigt den gesamten Menschen, einschließlich seiner physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Aspekte.

3. Einrichtung von Pflegewegen und -paketen: Pflegewege standardisieren die Pflege für bestimmte Zustände, während Pflegepakete spezifische Behandlungsverfahren für bestimmte Krankheiten anbieten.

4. Zieldefinition und Erwartungsmanagement: Klare Identifikation der Pflegeziele und der erwarteten Ergebnisse.

5. Überprüfung der Kommunikation und Dokumentation: Sicherstellen, dass alle relevanten Informationen korrekt kommuniziert und dokumentiert werden.

6. Messung der Pflegeeffizienz: Evaluierung der Wirksamkeit der Pflegeinterventionen.


Zweck eines Pflegeplans


1. Definition der Rolle der Pflegekraft: Hervorhebung der unabhängigen Rolle der Pflegekräfte in der Patientenversorgung.

2. Anleitung für individuelle Pflege: Bereitstellung eines klaren Fahrplans für patientenspezifische Betreuung.

3. Kontinuität der Pflege: Gewährleistung einer konsistenten Versorgung über verschiedene Schichten und Abteilungen hinweg.

4. Koordinierung der Pflege: Fördert die Zusammenarbeit im Gesundheitsteam.

5. Dokumentation: Detaillierte Aufzeichnung aller Pflegemaßnahmen und Beobachtungen.

6. Zuweisung von Personal: Zuordnung von Mitarbeitern basierend auf spezifischen Fähigkeiten und Bedürfnissen des Klienten.

7. Überwachung des Fortschritts: Laufende Bewertung und Anpassung des Pflegeplans.

8. Leitfaden für Erstattungen: Wichtig für die Abrechnung mit Versicherungen.

9. Definition der Klientenziele: Einbeziehung der Klienten in ihre Behandlung und Pflege.


Komponenten eines Pflegeplans


1. Gesundheitsbewertung des Klienten: Einschließlich physischer, emotionaler, psychosozialer und anderer Aspekte.

2. Pflegediagnose: Identifikation spezifischer Gesundheitsprobleme des Klienten.

3. Erwartete Klientenergebnisse: Festlegung spezifischer, kurz- und langfristiger Ziele.

4. Pflegeinterventionen: Maßnahmen zur Erreichung der gesteckten Ziele.

5. Rationales: Begründungen für die gewählten Pflegeinterventionen.

6. Bewertung: Überwachung des Fortschritts und Anpassung des Pflegeplans bei Bedarf.


Ein gut strukturierter Pflegeplan ist ein unverzichtbares Werkzeug in der Pflegepraxis. Er stellt sicher, dass jeder Klient eine individuelle, evidenzbasierte und ganzheitliche Betreuung erhält, die sowohl seine spezifischen Bedürfnisse berücksichtigt als auch die Qualität und Kontinuität der Pflege gewährleistet.




Quelle: ChatGPT


Die Struktur der Pflegeplanung


Die Struktur eines Pflegeplans ist entscheidend für seine Effektivität und Benutzerfreundlichkeit. Verschiedene Formate werden genutzt, um die Informationen klar und zugänglich zu gestalten. Hier sind die gängigen Pflegeplanformate beschrieben:



Eigene Quelle


Vierspaltiges Format


Das vierspaltige Format ist ein häufig verwendetes Modell und beinhaltet folgende Spalten:


1. Krankenpflegediagnosen: Hier werden die spezifischen gesundheitlichen Probleme oder Bedürfnisse des Klienten aufgelistet.

2. Gewünschte Ergebnisse und Ziele: Dieser Abschnitt definiert, was durch die Pflegeinterventionen erreicht werden soll, einschließlich kurz- und langfristiger Ziele.

3. Pflegeinterventionen: Hier werden die konkreten Maßnahmen aufgeführt, die zur Erreichung der definierten Ziele notwendig sind.

4. Bewertung: Diese Spalte dient der Überwachung und Bewertung des Fortschritts sowie der Anpassung des Plans bei Bedarf.



Eigene Quelle


Dreispaltiges Format


Einige Einrichtungen bevorzugen ein vereinfachtes, dreispaltiges Format, welches wie folgt aussieht:


1. Krankenpflegediagnosen: Gleich wie im vierspaltigen Format.

2. Ergebnisse/Ziele und Bewertung: In dieser Spalte werden sowohl die angestrebten Ergebnisse und Ziele als auch die Bewertung zusammengefasst.

3. Pflegeinterventionen: Auch hier werden die geplanten Maßnahmen detailliert aufgeführt.



Eigene Quelle


Fünfspaltiges Format


Manche Agenturen erweitern das Format um eine fünfte Spalte, die sich speziell mit Bewertungsmerkmalen befasst:


1. Krankenpflegediagnosen

2. Gewünschte Ergebnisse und Ziele

3. Pflegeinterventionen

4. Bewertung der Fortschritte

5. Bewertungsmerkmale: Diese zusätzliche Spalte kann spezifische Kriterien oder Indikatoren enthalten, die für die Bewertung des Pflegeerfolgs relevant sind.


Jedes Format hat seine eigenen Vorteile und wird je nach den Anforderungen und Vorlieben der Pflegeeinrichtung ausgewählt. Wichtig ist, dass das gewählte Format es den Pflegekräften ermöglicht, einen klaren, organisierten und effektiven Pflegeplan zu erstellen und umzusetzen.





Beim Erstellen eines Pflegeplans sind strukturierte Schritte essentiell, um sicherzustellen, dass alle relevanten Aspekte der Patientenversorgung abgedeckt werden. Hier ist eine Anleitung, wie man einen Pflegeplan in deutscher Sprache schreibt:


Erstellung eines Pflegeplans


Schritt 1: Datensammlung oder Bewertung


Der erste Schritt zur Erstellung eines Pflegeplans ist die Sammlung von Patientendaten. Dazu gehören die körperliche Untersuchung, die Krankengeschichte, Interviews, die Überprüfung der Krankenakten und diagnostische Tests. Ziel ist es, eine umfassende Datenbank mit allen gesundheitsbezogenen Informationen des Klienten zu erstellen. Auf dieser Basis identifiziert die Pflegekraft relevante oder risikobehaftete Faktoren und Merkmale, die für die Formulierung von Pflegediagnosen nützlich sein können. Dies schreiben Sie in der Strukturierten Informationssammlung nieder und kümmern sich direkt um die Risikomatrix.





Schritt 2: Datenanalyse und Organisation


Nach der Datenerhebung werden die Informationen analysiert, gruppiert und organisiert. Dies hilft bei der Erstellung von Pflegediagnosen, der Priorisierung von Problemen und der Formulierung erwünschter Ergebnisse. Wenn Sie hier Risiken in der Risikomatrix der SIS erkannt haben, führen Sie dann bitte schon eine differenzierte Risikoeinschätzung durch - egal ob es sich um Dekubitus, Mangelernährung, Sturz oder Inkontinenz handelt! Nutzen Sie wenn Sie möchten die Braden-Skala und legen Sie direkt bei einem Dekubitusrisiko Bewegungs- und Lagerungspläne an. Diese finden Sie gratis bei mir im Shop.





Schritt 3: Formulierung der Pflegediagnosen


Pflegediagnosen sind standardisierte Aussagen, die spezifische Bedürfnisse und Reaktionen von Klienten auf aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme beschreiben, die mit pflegerischen Maßnahmen adressiert werden können.


Schritt 4: Prioritäten setzen


Prioritäten werden nach der Dringlichkeit festgelegt, wobei lebensbedrohliche Probleme zuerst angegangen werden. Die Priorisierung basiert auf Maslows Hierarchie der Bedürfnisse, die von grundlegenden physiologischen Bedürfnissen bis hin zu Bedürfnissen der Selbstverwirklichung reicht.


Maslows Hierarchie der Bedürfnisse



Die Maslowsche Bedürfnispyramide ist ein psychologisches Modell, das die Hierarchie menschlicher Bedürfnisse in Form einer Pyramide darstellt, mit den grundlegendsten Bedürfnissen an der Basis. Nach Abraham Maslow streben Menschen danach, eine Reihe von Bedürfnissen zu erfüllen, die von physischen Notwendigkeiten wie Essen und Trinken bis hin zu psychologischen Bedürfnissen wie Selbstverwirklichung reichen. Die fünf Ebenen der Pyramide sind:


- Grundlegende physiologische Bedürfnisse: Dazu gehören Nahrung, Wasser, Atmung, Zirkulation, Schlaf, Sexualität, Unterkunft und Bewegung.

- Sicherheitsbedürfnisse: Verletzungsprävention, Förderung eines Klimas des Vertrauens und der Sicherheit, Patientenedukation.

- Soziale Bedürfnisse: Förderung unterstützender Beziehungen, Vermeidung sozialer Isolation.

- Bedürfnisse der Selbstachtung: Akzeptanz in der Gemeinschaft und der Arbeitswelt, persönliche Leistung, Gefühl der Kontrolle und Akzeptanz des physischen Erscheinungsbilds.

- Bedürfnisse der Selbstverwirklichung: Umweltanreicherung, spirituelles Wachstum, Empathie und das Erreichen des maximalen Potenzials.




In der Pflegeplanung wird die Maslowsche Pyramide häufig verwendet, um die Prioritäten der Patientenversorgung zu bestimmen. Pflegekräfte bewerten die Bedürfnisse eines Patienten und erstellen Pflegepläne, die darauf abzielen, diese Bedürfnisse zu erfüllen, beginnend mit den grundlegendsten. Zum Beispiel wird ein Patient, der Schwierigkeiten beim Atmen hat (ein physiologisches Bedürfnis), als höhere Priorität angesehen als das Bedürfnis nach sozialer Interaktion. Ein Pflegeplan kann dann Interventionen enthalten, die auf die spezifische Ebene der Bedürfnisse des Patienten abzielen, mit dem Ziel, das Wohlbefinden zu steigern und den Patienten zu ermöglichen, höhere Ebenen der Bedürfnisbefriedigung zu erreichen.


Schritt 5: Zielsetzung


Gemeinsam mit dem Patienten werden realistische und messbare Ziele festgelegt. Diese orientieren sich an den SMART-Kriterien und den REEPIG-Standards, um ein Höchstmaß an Qualität und Patientenzentriertheit sicherzustellen.


Für jede Krankenpflegediagnose wird ein übergeordnetes Ziel festgelegt. Die Begriffe “Zielergebnisse“ und “ erwartetes Ergebniss ” werden häufig synonym verwendet.


Laut Hamilton und Price (2013) sollten Ziele immer SMART sein.*



SMART steht für spezifische, messbare, erreichbare, realistische und zeitorientierte Ziele.


Spezifisch. Es sollte klar, bedeutsam und vernünftig sein, dass ein Ziel effektiv ist.

Messbar oder sinnvoll. Wenn Sie sicherstellen, dass ein Ziel messbar ist, können Sie den Fortschritt leichter überwachen und wissen, wann es das gewünschte Ergebnis erzielt.

Erreichbar oder handlungsorientiert. Ziele sollten flexibel sein, aber möglich bleiben.

Realistisch oder ergebnisorientiert. Dies ist wichtig, um sich auf effektive und erfolgreiche Ergebnisse zu freuen, indem die verfügbaren Ressourcen berücksichtigt werden.

Rechtzeitig oder zeitlich. Jedes Ziel benötigt einen festgelegten Zeitparameter, eine Frist, auf die man sich konzentrieren kann, und etwas, auf das man hinarbeiten kann.


Hogston (2011) schlägt vor, die zu verwenden REEPIG Standards*, um sicherzustellen, dass die Pflege den höchsten Standards entspricht. Auf diese Weise sollten Pflegepläne lauten:


Realistisch. Gegebene verfügbare Ressourcen.

Explizit angegeben. Machen Sie sich klar darüber, was genau getan werden muss, damit kein Raum für eine Fehlinterpretation von Anweisungen besteht.

Evidenzbasiert. Dass es Forschung gibt, die das unterstützt, was vorgeschlagen wird.

Priorisiert. Die dringendsten Probleme werden zuerst behandelt.

Einbeziehen. Beziehen Sie sowohl den Patienten als auch andere Mitglieder des multidisziplinären Teams ein, die an der Umsetzung der Pflege beteiligt sein werden.

Zielzentriert. Dass die geplante Pflege das gesetzte Ziel erreicht und erreicht.


Wenn Sie Ziele und gewünschte Ergebnisse schreiben, sollte die Krankenschwester diese Tipps befolgen:
1. Schreiben Sie Ziele und Ergebnisse in Bezug auf Kundenantworten und nicht als Aktivitäten der Krankenschwester. Beginnen Sie jedes Ziel mit **“ Der Klient wird [...] ”** Helfen Sie dabei, das Ziel auf das Verhalten und die Reaktionen der Kunden zu konzentrieren.
2. Vermeiden Sie es, Ziele darüber zu schreiben, was die Krankenschwester erreichen möchte Konzentrieren Sie sich darauf, was der Kunde tun wird.
3. Verwenden Sie beobachtbare, messbare Begriffe für Ergebnisse. Vermeiden Sie es, vage Wörter zu verwenden, die eine Interpretation oder Beurteilung des Beobachters erfordern.
4. Gewünschte Ergebnisse sollten für die Ressourcen, Fähigkeiten, Einschränkungen des Kunden und für die festgelegte Zeitspanne der Pflege realistisch sein.
5. Stellen Sie sicher, dass die Ziele mit den Therapien anderer Fachkräfte vereinbar sind.
6. Stellen Sie sicher, dass jedes Ziel nur aus einer Krankenpflegediagnose abgeleitet wird. Auf diese Weise zu bleiben, erleichtert die Bewertung der Pflege, indem sichergestellt wird, dass geplante pflegerische Interventionen eindeutig mit dem Diagnosesatz zusammenhängen.
7. Stellen Sie schließlich sicher, dass der Kunde die Ziele für wichtig hält und sie für die Zusammenarbeit schätzt.

Schritt 6: Interventionsplanung


Die Pflegeinterventionen werden sorgfältig ausgewählt, um die identifizierten Pflegediagnosen gezielt anzugehen. Dabei wird unterschieden zwischen Maßnahmen, die eigenständig durch die Pflegekraft, in Abhängigkeit von ärztlichen Anweisungen oder in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen umgesetzt werden.


Arten von Pflegeinterventionen


Unabhängig pflegerische Interventionen sind Aktivitäten, zu deren Einleitung Krankenschwestern aufgrund ihres fundierten Urteils und ihrer Fähigkeiten zugelassen sind. Beinhaltet: fortlaufende Bewertung, emotionale Unterstützung, Komfort, Unterricht, körperliche Betreuung und Überweisungen an andere Angehörige der Gesundheitsberufe.

- Abhängig pflegerische Interventionen sind Aktivitäten, die auf Anordnung oder Aufsicht des Arztes durchgeführt werden. Beinhaltet Befehle, die Krankenschwester anzuweisen, Medikamente bereitzustellen, diagnostische Tests, Behandlungen, Diät und Aktivität oder Ruhe. Die Bewertung und Erklärung bei der Verwaltung medizinischer Bestellungen ist ebenfalls Teil der abhängigen Pflegeinterventionen.

- Kollaborativ Interventionen sind Aktionen, die die Krankenschwester in Zusammenarbeit mit anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams wie Ärzten, Sozialarbeitern, Diätassistenten und Therapeuten durchführt. Diese Maßnahmen werden in Absprache mit anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe entwickelt, um ihren beruflichen Standpunkt zu verbessern.


Pflegeinterventionen sollten sein:


- Sicher und angemessen für Alter, Gesundheit und Zustand des Kunden.

- Erreichbar mit den verfügbaren Ressourcen und der verfügbaren Zeit.

- Passen Sie zu den Werten, der Kultur und den Überzeugungen des Kunden.

- Inline mit anderen Therapien.

- Basierend auf pflegerischem Wissen und Erfahrung oder Wissen aus relevanten Wissenschaften.


Befolgen Sie beim Schreiben von Pflegeinterventionen die folgenden Tipps:
1. Schreiben Sie das Datum und unterschreiben Sie den Plan. Das Datum, an dem der Plan geschrieben wird, ist für die Bewertung, Überprüfung und zukünftige Planung von wesentlicher Bedeutung. Die Unterschrift der Krankenschwester zeigt Rechenschaftspflicht.
2. Pflegeinterventionen sollten spezifisch und klar angegeben sein, beginnend mit einem Aktionsverb, das angibt, was von der Krankenschwester erwartet wird. Aktionsverb startet die Intervention und muss präzise sein. Qualifizierer, wie, wann, wo, Zeit, Häufigkeit und Menge den Inhalt der geplanten Aktivität bereitstellen. 
3. Verwenden Sie möglichst keine Abkürzungen.

Schritt 7: Begründung der Maßnahmen


Die ausgewählten Pflegeinterventionen werden begründet, um den Zusammenhang zwischen Pflegehandlungen und den zugrundeliegenden Theorien und Evidenzen zu verdeutlichen.


Schritt 8: Evaluation


Der Fortschritt des Patienten wird kontinuierlich bewertet, um den Pflegeplan bei Bedarf anzupassen und sicherzustellen, dass die gesetzten Ziele erreicht werden.


Schritt 9: Dokumentation


Der Pflegeplan wird gemäß den Richtlinien der Einrichtung dokumentiert und ist Teil der permanenten Patientenakte. Er dient als Grundlage für die fortlaufende Pflege und wird von allen beteiligten Pflegekräften genutzt.


Diese Schritte bilden das Gerüst für die strukturierte Entwicklung eines Pflegeplans, der individuell auf den Patienten zugeschnitten ist und eine ganzheitliche Betreuung ermöglicht.





Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Erstellung eines Pflegeplans ein sorgfältiger und systematischer Prozess ist, der auf einer umfassenden Bewertung des Patienten basiert. Durch die Datensammlung und -analyse können individuelle Pflegediagnosen erstellt werden, die die Grundlage für die Prioritätensetzung und Zieldefinition bilden. Die Maslowsche Bedürfnispyramide unterstützt dabei, die Bedürfnisse des Patienten zu erkennen und zu priorisieren, wobei zunächst die physiologischen und sicherheitsrelevanten Aspekte in den Vordergrund gestellt werden.

Interventionen werden geplant, um die festgelegten Ziele zu erreichen, wobei sie sicher und realistisch sein müssen und den Ressourcen sowie den persönlichen Werten und Überzeugungen des Patienten entsprechen sollten. Die Begründung für jede Intervention fördert ein evidenzbasiertes Vorgehen und die kontinuierliche Bewertung gewährleistet, dass der Pflegeplan bei Bedarf angepasst werden kann.


Ein gut durchdachter Pflegeplan ist nicht nur ein zentrales Instrument zur Sicherstellung der Qualität und Kontinuität der Patientenversorgung, sondern auch ein dynamisches Dokument, das die aktive Beteiligung und Kooperation des Patienten erfordert. Er reflektiert die ganzheitliche Sichtweise der Pflege, die nicht nur die physischen, sondern auch die psychosozialen und emotionalen Aspekte der Patientenbetreuung umfasst.



Ganz liebe Grüße und bleibt gesund und munter Eure Schwester Eva




*Quelle: Hamilton, P and Price, T., (2007). “The nursing process, holistic assessment and baselineobservations” Chapter 14 In Brooker, C and Waugh, A. Eds Foundations of Nursingpractice: Fundamentals of Holistic care. Philadelphia: Mosby Elsevier.

* Quelle: Hogston, R., & Marjoram, B. (2011). Foundations of Nursing Practice: Themes, Concepts and Frameworks (4th ed.). Bloomsbury Academic.


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